Luogo (facoltativo)

Iniziativa

(scegliere una delle voci oppure specificare in 'other')

Distretto Lions/Leo promotore dell'iniziativa

(scegliere il Distretto dalla lista)

Club promotore

(scegliere dalla lista corrispondente al distretto, oppure inserire in campo libero)

Domanda n.1:   ETA'

Domanda n.2: 

QUANTO SPESSO MANGI FRUTTA o VERDURA?

Domanda n.3: 

Un medico o altro operatore ti ha mai detto che avevi la GLICEMIA  ALTA?

Domanda n.4:   INDICE DI MASSA CORPOREA (BMI)

  Qual'è il tuo PESO (Kg) ?

  Nota: inserire solo valori interi senza decimali, es. 88 invece di 88,5

  Qual'è la tua ALTEZZA (cm) ?

  Nota: inserire solo valori interi senza decimali

  Calcolo automatico BMI (rapporto tra peso e altezza al quadrato)

Domanda n.5: 

FAI ESERCIZIO FISICO  per almeno 30 minuti tutti i giorni?

Domanda n.6: 

Hai mai assunto FARMACI per la PRESSIONE alta?

Domanda n.7: 

A qualcuno della tua FAMIGLIA è stato diagnosticato il DIABETE?

Domanda n.8:

CIRCONFERENZA VITA (in cm, all'altezza dell'ombelico)?

PUNTEGGIO FINDRISC

= somma dei punteggi conseguiti rispondendo alle domande precedenti

Valore glicemia (facoltativo se punteggio FINDRISC > 12)

Valore emoglobina glicata (facoltativo se glicemia > 140)

Valore colesterolo (facoltativo)

Valore trigliceridi (facoltativo)