Luogo (facoltativo)

Iniziativa

(scegliere una delle voci oppure specificare in 'other')

Distretto Lions/Leo promotore dell'iniziativa

(scegliere il Distretto dalla lista)

Club promotore

(scegliere dalla lista corrispondente al distretto, oppure inserire in campo libero)

Domanda n.1:   ETA'

Domanda n.2: 

A qualcuno della tua FAMIGLIA è stato diagnosticato il DIABETE?

Domanda n.3:

CIRCONFERENZA VITA (in cm, all'altezza dell'ombelico)?

Domanda n.4: 

Fai ESERCIZIO FISICO  per almeno 30 minuti tutti i giorni?

Domanda n.5: 

Quanto spesso mangi FRUTTA o VERDURA?

Domanda n.6: 

Hai mai assunto FARMACI per la PRESSIONE alta?

Domanda n.7: 

Un medico o altro operatore ti ha mai detto che avevi la GLICEMIA  ALTA?

Domanda n.8:  Qual'è il tuo PESO (Kg) ?

Nota: inserire solo valori interi senza decimali, es. 88 invece di 88,5

Domanda n.9: Qual'è la tua ALTEZZA (cm) ?

Nota: inserire solo valori interi senza decimali

Calcolo automatico BMI (rapporto tra peso e altezza al quadrato)

PUNTEGGIO FINDRISC

= somma dei punteggi conseguiti rispondendo alle domande precedenti

Valore glicemia (facoltativo)