Luogo (facoltativo)

Iniziativa

(scegliere una delle voci oppure specificare in 'other')

Distretto Lions/Leo promotore dell'iniziativa

(scegliere il Distretto dalla lista)

Club promotore

(scegliere dalla lista corrispondente al distretto, oppure inserire in campo libero)

Domanda n.1:   ETA'  e  SESSO 

Domanda n.2: 

Nella SUA FAMIGLIA c'è almeno UN PARENTE con il DIABETE?

Domanda n.3:

Qual'è la CIRCONFERENZA (in cm) all'altezza dell'ombelico?

Domanda n.4: 

Svolge ATTIVITA'  FISICA  per almeno 30 minuti al giorno?

Domanda n.5: 

Con quale frequenza mangia FRUTTA, VERDURA, PANE INTEGRALE o di segale?

Domanda n.6: 

Le sono stati prescritti FARMACI contro la PRESSIONE alta?

Domanda n.7: 

Le è mai stato detto che ha la GLICEMIA  ALTA?

Valore glicemia (facoltativo)

Domanda n.8:  Qual'è il suo PESO (Kg) ?

Nota: inserire solo valori interi senza decimali, es. 88 invece di 88,5

Domanda n.9: Qual'è la sua ALTEZZA (cm) ?

Nota: inserire solo valori interi senza decimali

Calcolo BMI (rapporto peso altezza q.)

PUNTEGGIO FINDRISC

= somma dei punteggi conseguiti rispondendo alle domande precedenti