LCI Forward DIABETE

SCREENING DIABETE MELLITO tipo 2

Questionario FINDRISC: per valutare il rischio di sviluppare il diabete

Nota per la compilazione del questionario

Data:*

Luogo

(obbligatorio specificare la città in 'other', es. Arezzo. Firenze ...)

Luogo:*

other

Iniziativa

(campo facoltativo: scegliere una delle voci oppure specificare in 'other')

Iniziativa

Lotta al Diabete

Lions in Piazza

other

Club promotore dell'iniziativa

(campo obbligatorio: scegliere club Lions/Leo o zona/circ. dalla lista oppure specificare a piacere in "other")

Domanda n.1: ETA' e SESSO

Età (anni):*

Sesso:*

Domanda n.2:

Nella SUA FAMIGLIA c'è almeno UN PARENTE con il DIABETE?

parente/diabete_punti*

Si, tra i parenti lontani: nonni naturali, zii, cugini

Si, tra i parenti stretti: genitori naturali, figli, fratelli

Domanda n.3:

Qual'è la CIRCONFERENZA (in cm) all'altezza dell'ombelico?

circonferenza_punti*

Donne (meno di 80) Uomini (meno di 94)

Donne (tra 80 e 88) Uomini (tra 94 e 102)

Donne (più di 88) Uomini (più di 102)

Domanda n.4:

Svolge ATTIVITA' FISICA per almeno 30 minuti al giorno?

attivita_punti*

Domanda n.5:

Con quale frequenza mangia FRUTTA, VERDURA, PANE INTEGRALE o di segale?

frutta/verdura_punti*

Tutti i giorni

Non tutti i giorni

Domanda n.6:

Le sono stati prescritti FARMACI contro la PRESSIONE alta?

farmaci/pressione_punti*

Domanda n.7:

Le è mai stato detto che ha la GLICEMIA ALTA?

glicemia_punti*

Valore glicemia

Domanda n.8: Qual'è il suo PESO (Kg) ?

Nota: inserire solo valori interi senza decimali, es. 88 invece di 88,5

Peso*

Domanda n.9: Qual'è la sua ALTEZZA (cm) ?

Nota: inserire solo valori interi senza decimali

Altezza*

BMI (rapporto peso/altezza)

PUNTEGGIO FINDRISC

= somma dei punteggi conseguiti rispondendo alle domande precedenti

Nota: i dati raccolti con il presente questionario sono trattati secondo la normativa vigente: saranno registrati in forma anonima e potranno essere utilizzati per ricerca epidemiologica o sanitaria.

Pertanto si chiede al soggetto l'approvazione dell'informativa allegata al questionario.

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anni_punti

parente_con_diabete

circonferenza_ombelico

mangia_frutta/verdura

attività_fisica_30min/g

farmaci_pressionealta

glicemia_alta

BMI

FINDRISC

FINDRISC_range

risposta